Unser Anamneseformular – zu IHRER Sicherheit!

Name *

Geburtsdatum *

Medikamente

Nehmen Sie derzeit Medikamente ein? *

Wenn ja, welche? *

Besteht eine Überempfindlichkeit gegen Medikamente? *

Wenn ja, welche? *

Herz- Kreislauferkrankungen

Leiden Sie an Herz-/Kreislauferkrankungen? *

Wenn ja, welche? *

Leiden Sie unter Herzbeschwerden (Herzinfarkt, Angina pectoris etc.) oder tragen Sie einen Herzschrittmacher/Herzklappenersatz? *

Leiden Sie unter Bluthochdruck? *

Stoffwechselerkrankungen

Leiden Sie an einer Form von Diabetes (Zuckerkrankheit)? *

Leiden Sie an Hepatitis oder einer anderen Lebererkrankung? *

Erkrankungen des Immunsystems

Wurde bei Ihnen HIV diagnostiziert? *

Leiden Sie unter Allergien? *

Wenn ja, welche? *

Erkrankungen der Knochen

Leiden Sie unter einer malignen Knochenerkrankung oder Osteoporose? *

Allgemeine Fragen

Besteht eine Schwangerschaft? *

Wenn ja, in welcher Schwangerschaftswoche sind Sie? *

Liegt bei Ihnen einen Pflegegrad vor? *

Wenn ja, welche Pflegestufe? *

Bei welchem Hausarzt sind Sie in Behandlung? *

Zahnärztliche Anamnese

Waren Sie in den letzten 3 Jahren regelmäßig beim Zahnarzt? *

Was ist der Anlass für Ihren heutigen Zahnarztbesuch? *

Haben Sie Zahnschmerzen? *

Haben Sie Schmerzen in der Kau-/ Kiefermuskulatur? *

Haben Sie Schmerzen im Ohrbereich (Kiefergelenke)? *

Neigen Sie zu häufigen Kopfschmerzen? *

Ist bei Ihnen Zahnersatz vorhanden? *

Wenn ja, wie alt ist der Zahnersatz? *

Haben Sie Zahnfleischbluten? *

Wenn ja, wie oft? (selten / häufig) *

Recall

Möchten Sie gerne regelmäßig an Vorsorgetermine erinnert werden? *

Anschrift

Straße und Hausnummer *

Stadt *

Postleitzahl *

Aktuelle Telefonnummer: *

Um Sie optimal zu versorgen, ist es wichtig, dass jeder Behandler den kompletten Zugriff auf Ihre Befunde und Diagnosen, auf die Behandlungshistorie und alle Röntgenbilder hat. Mit Ihrer Unterschrift stimmen Sie dem zu. Die ausgelegte Information zur Erfassung meiner personenbezogenen Daten (DSGVO) habe ich gelesen und zur Kenntnis genommen!

Unentschuldigt, nicht eingehaltene Termine bis 24 Stunden vorher, werden Ihnen in Rechnung gestellt.

Telefon	0 51 21/5 22 77
Fax	0 51 21/5 22 35
E-Mail	info@zahnmedizin-hildesheim.de

MO:	08:00 Uhr – 18:00 Uhr
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