Unser Anamneseformular – zu IHRER Sicherheit!

Name *

Geburtsdatum *

Medikamente

Nehmen Sie derzeit Medikamente ein? *

Wenn ja, welche? *

Besteht eine Überempfindlichkeit gegen Medikamente? *

Wenn ja, welche? *

Leiden Sie an Herz-/Kreislauferkrankungen? *

Wenn ja, welche? *

Leiden Sie unter Herzbeschwerden (Herzinfarkt, Angina pectoris etc.) oder tragen Sie einen Herzschrittmacher/Herzklappenersatz? *

Leiden Sie unter Bluthochdruck? *

Leiden Sie an einer Form von Diabetes (Zuckerkrankheit)? *

Leiden Sie an Hepatitis oder einer anderen Lebererkrankung? *

Wurde bei Ihnen HIV diagnostiziert? *

Leiden Sie unter Allergien? *

Wenn ja, welche? *

Leiden Sie unter einer malignen Knochenerkrankung oder Osteoporose? *

Besteht eine Schwangerschaft? *

Wenn ja, in welcher Schwangerschaftswoche sind Sie? *

Liegt bei Ihnen einen Pflegegrad vor? *

Wenn ja, welche Pflegestufe? *

Bei welchem Hausarzt sind Sie in Behandlung? *

Waren Sie in den letzten 3 Jahren regelmäßig beim Zahnarzt? *

Was ist der Anlass für Ihren heutigen Zahnarztbesuch? *

Haben Sie Zahnschmerzen? *

Haben Sie Schmerzen in der Kau-/ Kiefermuskulatur? *

Haben Sie Schmerzen im Ohrbereich (Kiefergelenke)? *

Neigen Sie zu häufigen Kopfschmerzen? *

Ist bei Ihnen Zahnersatz vorhanden? *

Wenn ja, wie alt ist der Zahnersatz? *

Haben Sie Zahnfleischbluten? *

Wenn ja, wie oft? (selten / häufig) *

Möchten Sie gerne regelmäßig an Vorsorgetermine erinnert werden? *

Straße und Hausnummer *

Stadt *

Postleitzahl *

Aktuelle Telefonnummer: *

Telefon	0 51 21/5 22 77
Fax	0 51 21/5 22 35
E-Mail	info@zahnmedizin-hildesheim.de